Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
| Name des Zahlungspflichtigen: | |
| Firma: | |
| Straße und Hausnummer: | |
| Postleitzahl / Ort: | |
| Land: | |
| E-Mail: | |
| Swift BIC: | |
| Bankkontonummer - IBAN: |
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